推进医疗保健服务和支付模型，以期提供高质量的、可负担得起的医疗服务，并维持医生的满意度，最终形成一个可持续性发展的、医生积极性高的医疗体制，这是美国医学会(the American Medical Association)的核心战略目标之一。为此，RAND Health进行了医生满意度影响因素的调查，试图找出医生职业满意度的影响因素，以及医生职业满意度对医疗服务、卫生系统乃至卫生政策的影响。调查从2012年10月22日开始，2013年9月30日完成。

调查方法

2013年1月至8月，RAND Health的研究人员收集了6个州(科罗拉多、马萨诸塞、北卡罗莱纳、德克萨斯、华盛顿和威斯康星)30个医疗机构的数据。为使数据有足够的代表性，在选择医疗机构时综合考虑了医疗机构的规模(＜9名医生，10-49名医生，＞50名医生)、医疗机构的类型(综合医院、基层医院和专科医院)、医疗机构所有权类型(医生自有或医生合伙人、医院或其他类型的公司所有制)。因此，虽然此次调查不是全国性的调查，但抽样策略使本调查具有足够的代表性。每个医疗机构都通过一个结构化问卷评估了本机构的组织结构、EHR(电子健康病历)使用能力、薪酬支付模式。RAND Health的研究人员参观了抽样的所有30家医疗机构，并对其中的220受访者进行了半结构式访谈(包括108名医生、112名医疗机构管理者和其他临床工作人员)，调查医疗实践、当地卫生保健系统和政策环境中影响医生职业满意度的因素。最终，完成了对30家医疗机构447名医生的调查 (共计656名医生，447名医生回应，调查反应率为68%)。

上表为本次调查结果的简要汇总，详细信息请阅读下文。

新发现的主要影响因素

通过RAND Health的调查发现，有几个大类因素是影响医生职业满意度的重要决定因素。其中，比较新颖和重要的发现是，医生对医疗服务质量的看法和EHR(电子健康病历)的使用会影响医生的职业满意度。

医疗服务质量

研究发现，如果医生认为自己提供了高质量的医疗服务、或者自己为病人获得高质量医疗服务提供了便利条件，那么医生的职业满意度就高。相反，如果医生认为自己对提供优质医疗服务形成了障碍，那么其职业满意度会降低。这类障碍可能源于医学实践中(例如，领导者不支持质量改进的方案)，也可能是由保险公司强加的(例如，保险公司拒绝覆盖一些必要的医疗服务)。

这些结果表明，当医生的不满是归因于对医疗质量问题的认知，这类不满可以看作是医疗服务质量的“警示器”——假定医生的认知是正确的。通过解决这些使医生不满的医疗服务问题，能同时提高医疗服务质量和医生的职业满意度，这对于各个利益相关者来说应该是有吸引力的。

EHR(电子健康病历)

EHR(电子健康病历)对医生的职业满意度有着重要影响，包括正面的和负面的。在此项研究中，医生理念上赞同EHR，认为EHR的优点在于能远程访问病人信息和提高医疗服务质量。医生、医院管理者和其他员工也指出，随着EHR技术的提高——特别是用户界面和医疗信息交互平台的进一步完善，未来EHR在提高医疗服务质量和职业满意度两方面都颇有潜力。

然而对许多医生来说，当前的EHR(电子健康病历)技术在许多方面显著地降低了医生的职业满意度。EHR的难用性、资料输入耗时、干扰面对面的病人医疗服务、效率低下和没有成就感的工作内容、不同的EHR产品间无法进行医疗信息交换、临床资料文档的退化，以上这些是影响医生职业满意度的显著原因。对于资深医生和没有录入助手的医生来说，其中一些问题尤其突出。此外，对于一些管理者来说EHR比预期的昂贵，不具备财务可持续性。

一些管理者报告他们正在采取措施以解决医生对EHR(电子健康病历)的不满。最常见的措施有，允许多种数据录入模式(包括抄写员录入和助理根据口述录入等)、雇佣其他员工(例如信息管理员)，通过这些方式使医生在使用EHR时能真正将精力集中在专业上面。

已知的影响因素

除了EHR(电子健康病历)的质量外，RAND Health的研究中还发现了其他影响医生职业满意度的因素，列在下文。以下这些发现验证了早期的医生职业满意度的研究结果。随着时间推移和美国卫生系统的更迭变化，这些因素仍然在影响医生职业满意度，证明其具有持久性，这些因素有：

自主性和工作掌控力

更大的自主权，对临床工作节奏和工作内容更高的掌控力，这两者都能使医生拥有更好的职业满意度。对于一部分医生来说，领导力或临床工作中的管理角色是其获得自主权的关键方式。但并不是每个医生都能成为管理者：一些医生报告其对医学商业业务没有什么兴趣，因为他们的职位能使他们专注于医学实践中，这提高了他们的职业满意度。

受访者的报告显示，医疗机构的结构和所有权能够促进或限制医生的自主性和对工作内容的掌控力，因此RAND Health的调查进一步研究了医疗机构类型和整体满意度之间的关系。RAND Health调查抽样的各类医院中，相比其他类型医疗机构的医生，医生自有或医生合伙人性质的医疗机构中的医生的职业满意度更高。但这项调查同时发现，对于所有类型的医院来说，有策略的帮助医生提高日常临床工作技能，对维持或提高医生职业满意度是很重要的。

领导力

领导力通过两个方面影响医生的职业满意度。第一，当医生和其同事报告他们的价值观与其领导一致时，医生的职业满意度就相对较高。价值定位很重要，涉及到具体的临床医疗服务方法。一些医生报告，有临床经验的领导(医生或其他类型的临床一线医务人员)其价值观与临床医生更容易达成一致。第二，当领导采用一种适当的新的临床实践方案，这种方案能最大限度保有医生的自主性，医生会有更好的职业满意度。

共同掌权，公平和尊重

医生对共同掌权、公平和尊重的认知，是决定其职业满意度的关键。这部分主要体现在四个领域：临床工作中与同事(包括领导)的关系，与其他机构医生的关系，与患者间的关系，和保险公司等支付方的关系。工作中，与其他临床医生及辅助科室的医务人员定期的会议(例如与医生合伙人间的业务会议)能不断加深医生间共同掌权感。RAND Health的调查发现，部分医生停止参加业务会议后，与他们的前合作伙伴的亲密性会降低，甚至影响到整体的士气。

由少部分医生报告，但非常值得重视的是：初级保健医生(primary care physician)与其他医生接触时，会感受到专业上的不公平和不被尊重。对于外科医生，这种情况多发生在医院值班的安排上。当初级保健医生被视为从属地位时，初级保健医生与其他医生的互动就存在问题。

工作量和速度

医生、临床人员和管理者普遍都报告了，工作量和医生的工作速度是工作中面临的挑战。特别是对于初级保健医生，在有限时间内有效地提供大量医疗服务并且需要留意到每一位患者，有时难免会影响到一部分病例的医疗质量，对此医生承受了巨大压力。调查中一些医生反映，医生的报酬并不是按照看诊病人的数量计算的，但工作量取决于看诊病人数量，因此他们的实际收入与工作量相比是低了。还有部分医生报告，通过学习其他行业的策略(例如精益流程改进技术)来改善病人流，从而使工作的节奏更合理并降低时间压力。

重要的是，少数医生报告说其不满(和对医疗实践持续性的担忧)源自于工作量的不足。RAND Health的研究中，存在这种担忧的医生主要是关节外科医生。

工作内容，医技人员和后勤人员

一般来说，当医生的工作内容与其接受培训的内容一致时，医生的职业满意度更好一些；但当医生被要求完成其他员工的工作任务、特别是感觉这部分工作是强加给他们的时候，医生的职业满意度就降低了。不同专业和个人从工作中获得的满意各有不同，但也有一些模式可循。例如，许多初级保健医生愿意提供持续的医疗服务，包括对住院病人的治疗。部分初级保健医生因为错过了照顾住院病人的机会，很担心自己因此而错失了相关技能。部分外科医生表示希望在他们的专业领域市场开发专业技能。

与足够数量训练有素、可以信赖的、有能力的医务人员和后勤人员一起工作，是使医生职业满意度良好的关键因素。从这些同事那里获得的支持，使医生更快更好的完成大量工作任务。几位参与研究者很是赞赏这种长期良好的工作关系，其中一些合作关系跨越了几十年。通过对医生调查结果的定量分析也证实了这一主题，这表明团队的稳定性(或者说，更低的人员流动率)是预测团队职业满意度高的有意义的指标。

报酬、收入和资产

调查中一些医生表示对他们目前的收入水平感到不满。收入稳定性是影响医生职业满意度的重要因素，部分医生表示当工资标准下降时(或其他可能导致收入降低的变化)，需要采取一些措施保持收入稳定。此外，薪酬协议公平、透明，薪酬与良好的病人医疗服务挂钩，都能加强医生的职业满意度。现实中原有的薪酬协议变动时，有明确合理的解释，这对维持公平感很重要。医生对收入下降的容忍度很低，因为他们认为收入下降是由于管理者做出了糟糕的商业决策。

不同专业的受访者普遍表达了一个观念，未来可能失去通过初级保健和一些分科专业获得的收入。这种担心是源于：部分专科医生和病人在专科治疗方面花费巨大。对财政可持续性的担心是引起职业满意度低的原因之一。对于一些医生来说，在没有股权的地方工作(例如，医院)，与所有权有关的压力大大减轻。

监管和职业责任的担忧

医生和医疗单位管理者反映，在外部强加的规章制度下运营时，对职业满意度会产生显著地负面影响。这其中，“meaningful-use”(美国公众EHR推广计划)对职业满意度的影响最大。虽然医生对这项计划的目的表示赞同，但对强迫花在此项计划上的时间和文档负担表示不满——特别是当他们认为他们被要求完成的新文档重复了他们已经完成了的工作。

医疗改革

除了鼓励采用EHR(电子健康病历)，RAND Health的研究中并没有发现医疗改革对医生的职业满意度有任何正面或负面的影响。总之，医生和医疗单位管理者普遍表示，医疗改革(包括但不限于平价医疗法案the Affordable Care Act)对医生职业满意度和医疗财政可持续性的影响充满了不确定性。多项报告中医疗单位管理者均提到，从一种支付模式(按诊疗收费fee-for-service)到多种模式(节能收益分享模式shared savings或按人均收费capitation)，将会使情况变得复杂，医生会受到不同付费者的多种影响。面对这类问题，部分管理者会通过扩大机构规模、隶属于医院或其他大型机构等方式来寻求稳妥的经济保障。

研究启示

• 需要知识库和资源来帮助医疗实践的改进。值得注意的是，许多医疗机构需要管理变革方面的帮助。从哪里开始呢？大型医疗机构已经开始应用这类技术帮助改进管理，但对于大部分医疗机构来说，是没有这方面的帮助的。医院和医疗系统是医疗实践改进的唯一支持来源吗？

• 大型医院和卫生系统关注提高医生的职业满意度，将有助于改善病人医疗服务和卫生系统可持续性。医疗机构整合对医生职业满意度可能产生长远影响。机构整合引发医生不满时，了解其潜在原因就非常重要：这种不满是源自于在医学实践中感觉到有障碍存在吗，如果是，那这种感觉正确吗？

• 推行新的不同的支付方式时，医生收入的预期变化和公平感知将影响医生的职业满意度。部分医生和机构在尝试寻求替代传统(按诊疗收费fee-for-service)支付的新支付方式，如果可以维持医生收入稳定甚至增加医生收入，那么支付模式的转变将会平稳顺利。

• 更好的EHR(电子健康病例)可用性应列入整个行业的优先级和HER认证的先决条件。加速改善EHR的可用性需要直接激励EHR供应商。EHR可用性的大大提高，与其交互作用直接相关：既不能给医生增加额外的过度的文书负担，也不能影响到病人医疗服务；需要消除监管和法律障碍：允许其他受过培训的工作人员(例如，抄写员)使用EHR(电子健康病历)。这可以让医生有更多的时间去完成医疗实践工作。

• 减少各种累加的规章制度，可以提高医生的职业满意度、使医生的注意力更集中于病人医疗服务。医生报告说被各种累积的规章制度所压倒，使他们不能完全放手去为病人服务。特别是一些强制执行的规定(例如加倍的信息录入)干扰到他们的医疗工作。通过规章制度制定方和医疗机构的通力合作，降低医生的规章制度负担是完全可行的。

小结

为什么医生在他们的职业生活中会对某些方面不满意，找到根本原因是关键步骤。职业满意度可能直接关系到医疗质量。当医生的不满源自于对医疗质量问题的不满，那么对这项因素的进一步调查可能是改善病人医疗服务质量的重要机会。

换句话说，给出更多数量“满意的”医生不是唯一目的。整体职业满意度高的医生在其临床实践中也会遭遇压力、挫折和职业倦怠。其中一些压力源会干扰到医疗质量。对于相关管理者来说，应该优先解决这些问题。

资料来源：RAND Health- Factors Affecting Physician Professional Satisfaction and Their Implications for Patient Care, Health Systems, and Health Policy

加入丁香园调查派，参与更多专业调查，做个有态度的人。

编辑： 丁香园调查派